A realidade da pandemia no Brasil entre o discurso normalizador e a realidade preocupante

Definitivamente, a pandemia sumiu das manchetes. A lógica da normalização e da naturalização da morte se impõe dia a dia. O relaxamento das medidas de isolamento avança naturalizando pressupostos absurdos: “já que os trabalhadores podem ser amontoados no transporte coletivo, por que não podemos lotar praias e bares”?, ou ainda “já que as praias e bares podem estar lotados, por que não podemos reabrir escolas”? E assim vamos passo a passo galgando posições e consolidando uma das piores situações dentre todos os países do mundo, ainda que com desigualdades regionais, como evidencia a situação trágica da cidade do Rio de Janeiro, que com 1.560 mortes por milhão de habitantes, é a única cidade brasileira com mais de 50.000 habitantes que está na lista dos 30 municípios brasileiros com maior índice de mortalidade, tendo já superado largamente os índices de San Marino.

Mas qual é a situação real do Brasil neste momento? Mesmo entre as instituições e pesquisadores críticos, uma parte avalia que há uma tendência de declínio do número de casos, determinada pela sazonalidade e pela já elevada incidência. De outra parte, a baixa testagem e os números de novos casos dos últimos dias justificam a manutenção de um ceticismo maior.

O que nos diz a quarta etapa do Epicovid-19?

Nos meses de abril, maio e junho, foram realizadas as três primeiras etapas da pesquisa Epicovid-19BR, a mais abrangente pesquisa nacional de incidência do novo coronavírus, coordenada pela Universidade Federal de Pelotas e, naquele momento, amparada por convênio com o Ministério da Saúde. Com a militarização deste último e a consequente não renovação do convênio, apenas neste mês realizou-se a quarta etapa da pesquisa, ocasionando um vazio de informações referentes ao mês de julho e parte de agosto.

Os resultados confirmam uma dificuldade que já era parcialmente identificável nos resultados da terceira etapa: a diminuição dos anticorpos ao longo do tempo faz com que a contaminação deixe de ser identificável pelos reconhecidamente falhos testes rápidos. Na terceira etapa, isto aparecia na redução da incidência em estados da região Norte, e nesta etapa aparece já de forma mais generalizada. Isto enseja duas conclusões: a) depois de vários meses de desenvolvimento da pandemia, estudos de incidência baseados em testes rápidos não são capazes de determinar o patamar de subnotificação; b) mesmo a pequena redução do patamar de subnotificação que se expressava na terceira etapa pode ser já naquele momento resultado desta distorção, e portanto é provável que tenhamos uma relação real mais próxima aos 7 contaminados por caso confirmado como indicava a primeira versão, do que a relação de 5 por 1 que indicava a terceira etapa, possivelmente já distorcida em virtude da redução da carga viral dos primeiros casos. Se for assim, o país que hoje passa de 4,5 milhões de casos confirmados provavelmente já ultrapassou 30 milhões de efetivamente infectados. Ou seja, já teríamos em torno de 14% da população infectada, o que significa um quinto dos 70% almejados por Bolsonaro (segundo a agência Aos Fatos, Bolsonaro repetiu 34 vezes que só superaremos a pandemia quando atingirmos este patamar).

A própria que conduziu o Epicovid-19 conclui que os dados demonstram desaceleração do coronavírus no Brasil: “Diminuiu a proporção da população que apresenta anticorpos, o que confirma a desaceleração da epidemia na maior parte do país. Ao contrário do que se pensava no início da pandemia, os anticorpos detectáveis pelo teste duram apenas algumas semanas. Isso vem acontecendo em diversos países, com distintos tipos de testes de anticorpos, e não somente com testes rápidos como o utilizado no EPICOVID-19”. No entanto, a mesma informação sobre redução dos anticorpos permite estimar que a defasagem entre os números oficiais seja ainda maior, somando-se os contaminados anteriormente e os novos. A nota indica que não é possível afirmar que esta redução do nível dos anticorpos indique perda da imunidade, e é clara em indicar que “não está correto usar a estimativa atual para indicar uma possível ‘imunidade de rebanho’, tampouco para avaliar a probabilidade de uma ‘segunda onda’ da pandemia”.

Mas embora tenha confirmado seus próprios limites para a determinação da incidência real da pandemia, a pesquisa trouxe informações muito relevantes sobre o perfil atual da pandemia, apresentando quatro tendências atuais da pandemia que são apresentadas em comentários que vale a pena citar diretamente:

– A interiorização da pandemia no Brasil foi confirmada. Houve mudança no perfil das cidades mais afetadas, com as maiores prevalências em duas cidades da Região Nordeste, Juazeiro do Norte e Sobral.

– Houve mudança no padrão etário dos infectados entre junho e agosto. Agora, a pandemia cresceu mais nas crianças e nos idosos e caiu entre adultos, que inicialmente eram mais afetados. As altas prevalências em crianças brasileiras difere do que tem sido relatado em outras regiões do mundo, como a Europa e a China.

– Confirmada a maior chance de infecção nos pretos e pardos, já identificada nas fases anteriores. Com a redução da pandemia na Região Norte, a prevalência entre indígenas caiu bastante

– Pessoas cujas famílias se encontram entre as 20% mais pobres da população, em todas as fases do estudo, apresentam prevalência mais de duas vezes superior à observada entre os 20% mais ricos.

A interiorização é uma tendência já detectada nos dados oficiais, como se observa nos últimos boletins epidemiológicos do Ministério da Saúde. O perfil étnico e de classe é claramente identificável desde o mês de maio e já não é possível omitir que a pandemia no Brasil atinge muito mais os mais pobres, os pretos e os pardos, e já atingiu de forma desproporcionalmente muito mais alta os indígenas. A segunda observação, sobre o perfil etário, parece indicar diretamente os resultados do negacionismo e do processo de relaxamento das medidas de proteção, já que crianças e idosos são os setores que eram razoavelmente protegidos quando tínhamos alguma efetividade nas medidas de proteção e que com a reabertura geral tornam-se mais vulneráveis. Em um momento onde se discute o retorno “seguro” às aulas presenciais, em plena vigência da pandemia, é importante lembrar que o Brasil registra já oficialmente 887 óbitos de criança e adolescentes por Covid-19, e outros 1.448 registrados como SRAG-não especificada que em sua maioria certamente também são Covid-19.

A contaminação no Brasil está diminuindo?

Com números diários na casa de dezenas de milhares, seria inteiramente absurdo discutir se a pandemia está passando. Mais realista e razoável, a questão sobre se os níveis de contaminação estão diminuindo merece discussão cuidadosa, considerando-se vários aspectos. São inúmeros os fatores que afetam a taxa de reprodução, como o percentual da população infectada, os fatores relacionados a sazonalidade, o grau de isolamento social, a generalização e forma correta de uso das máscaras e o grau de cuidados que é tomado pela parcela da população que não se mantém em isolamento. Não é fácil determinar o peso relativo de cada fator, mas não há como negar que a determinação da taxa de reprodução é produto da combinação dentre eles, muitas vezes contrariando o que isoladamente um fator único levaria a esperar, como se vê com a explosão de casos que houve nos estados do Sul dos Estados Unidos em pleno auge do verão.

Considerando-se estes fatores, no que se refere à situação brasileira, seria possível considerar que dois fatores incidem no sentido da diminuição do índice de reprodução: a já elevada incidência, que pelo raciocínio acima estaria em torno de 14% da população, o que não é suficiente para conter a pandemia mas já participa como fator relevante na determinação do índice de reprodução; b) o final do inverno que em tese levaria a uma redução nos índices de contaminação. Mas, como já se sabe, estes fatores combinam-se com outros fatores, comportamentais. Por exemplo, se temperaturas mais quentes, que em tese ajudariam na contenção da pandemia, levarem à diminuição do uso de máscaras, seu efeito pode ser o inverso. Pelos dados de monitoramento dos patamares de isolamento social, o processo de retomada das atividades econômicas não levou a mudanças abruptas dos índices de isolamento (o que se deve essencialmente ao fato de que não chegaram em momento algum a serem muito elevadas), mas pelas experiências internacionais é possível indicar claramente que a eventual reabertura das escolas modificaria isto de forma substancial, e portanto tendências de moderada redução do número de novos casos podem ser rapidamente revertidas, como foram em diversos países.

Mas qual é a situação de momento? Na Semana Epidemiológica 37, encerrada em 12 de setembro, tivemos a mais expressiva redução do número de novos casos em toda a pandemia, caindo de 269.102 para 207.718, uma redução de 25%. No entanto, é imprescindível considerar que naquela semana houve um feriado, o que impacta o número de testes realizados e seu processamento, e isto se confirma com a reversão parcial desta redução na semana 38, encerrada no último sábado, quando tivemos 212.553 novos casos, um aumento que é pequeno, mas indica que aquele patamar de redução não correspondia à realidade.

Reduções ocorridas anteriormente (Semana 29, Semana 34) produziram expectativas que não se confirmaram e não deram a início a uma tendência continuada de redução. Além disso, o patamar acima de 200.000 casos por semana mantém o Brasil entre os três países do mundo com o maior número de casos ativos (atrás de Índia e Estados Unidos, países mais populosos que nós). Outro fator de preocupação é a reversão da tendência que vinha se dando há três semanas, de redução do número de mortes, o qual na última semana aumentou de 5.141 para 5.322.

No cálculo da média de óbitos nos últimos 7 dias de acordo com o wordometers, o número mais baixo atingido foi de 680, em 9/9, estando agora em 747 (20/9):

Deve-se considerar, no entanto, que a cada semana há um acréscimo adicional de em média 2.000 óbitos registrados como Síndrome Respiratória Aguda Grave não especificada, e portanto considerando a soma entre ambos os dados, permanecemos com uma média diária superior a 1.000 óbitos.

Cabe considerar ainda que esta redução do número de casos diagnosticados é produzida em um contexto de continuada diminuição da testagem, e mesmo a relação entre testes realizados e resultados positivos vem caindo de forma continuada. De acordo com os dados do wordometers, o Brasil teria 3.3 testes realizados por resultado positivo, uma das piores relações dentre todos os países do mundo (15.011.116 testes para 4.544.629 resultados positivos). Os números do coronavírusbra1 são ainda piores (14.166.928 testes para 4.569.519), com uma relação de 3.1 testes por positivo. No painel do Ministério da Saúde estes dados não são apresentados de forma transparente. Uma divulgação recente traz a distribuição destes dados, com um dado ainda mais preocupante:

De acordo com estes dados, teriam sido realizados 14.176.673 testes no Brasil, mas apenas 43.5% deles seriam testes RT-PCR, e apenas 25.7% teriam sido testes RT-PCR realizados no sistema público de saúde. Como é sabido, os testes rápidos são inteiramente inadequados para diagnóstico, só identificando a contaminação depois da produção dos anticorpos, e portanto sendo úteis apenas para estudos de incidência epidemiológica (e mesmo assim, com os limites acima indicados). Apenas os testes RT-PCR permitem dimensionar a situação de momento da pandemia, e especificamente em relação a eles, há uma clara tendência declinante, que se expressa no quadro apresentado no Boletim Epidemiológico 31:

Ou seja, é possível que parte da redução (que em si já é moderada) identificada nas últimas semanas deva-se, ao menos em parte, à prosaica razão de que o número de testes diminuiu.

Mas é importante também levar em consideração que permanecemos com elevados números absolutos de novos casos e com índices de redução muito modestos. Segundo o Observatório das Doenças Respiratórias da UFPB, estaríamos com Número Reprodutivo efetivo de 0,9419 (dado de 20/9), o que implicaria em uma redução de inexpressivos 5.8% a cada ciclo reprodutivo, com o que a pandemia se prolongaria em patamares elevados por muitos ciclos ainda. O mais impressionante é que nenhum estado tem hoje um índice abaixo de 0,8, e que mesmo estados já muito atingidos pela pandemia, como Rio de Janeiro, Amazonas, Alagoas e Maranhão, voltam a ter índices acima de 1. O estado de Santa Catarina aparece com um índice de 0,645, mas trata-se de uma distorção estatística decorrente do fato de que no dia 31/8 foram lançados 30.913 novos casos em um único dia, corrigindo erros acumulados de períodos anteriores. Desconsiderando esta anomalia, o estado estaria com índice próximo a 1. Afora Santa Catarina, apenas cinco estados aparecem com índices abaixo de 0,9: Rondônia (0,875), Sergipe (0,874), Pará (0,857), Tocantins (0,846) e Amapá (0,816). Em contrapartida, sete estados estão com índices superiores a 1, que indicam tendência de elevação dos novos casos: Alagoas 1,117, Amazonas 1,112, Rio de Janeiro 1,069, Acre 1,067, Goiás 1,063, Espirito Santo 1,024, Maranhão 1,029. Um caso especialmente impressionante é o do estado de Roraima, que tem a maior incidência entre todos os estados brasileiros (7.97% da população infectada nos números oficiais), e mesmo assim aparece com índice de reprodução de 0,99, em mais uma comprovação de que altas taxas de incidência não garantem por si só a contenção da pandemia.

De acordo com os números oficiais, O Brasil tem 14,2% das mortes mundiais (mesmo tendo apenas 2.75% da população). Com 643 mortes por milhão de habitantes, tem uma média 5.2 vezes superior à média mundial (123.8) e já estamos entre os sete países do mundo com mais mortes por milhão de habitantes, tendo recentemente ultrapassado Suécia, Estados Unidos, Itália, Equador e Chile, e provavelmente nos próximos dias ultrapasse Bolívia, Espanha e Andorra. Apenas San Marino (1.237), Peru (948) e Bélgica (857) tem números ainda bem acima dos nossos. Entre os 15 países mais populosos do mundo, apenas quatro tem mais de 100 mortes por milhão (EUA, Brasil, México e Rússia), enquanto outros cinco tem entre 0,4 e 12 mortes por milhão: Japão, Etiópia, Nigéria, China e Vietnã.

A situação no mundo

A tabela abaixo sistematiza dados dos 15 países com maior número total de mortes registradas de acordo com o wordometers e registra o número de novos casos dos últimos 14 dias, comparando com os 14 dias anteriores, de forma a identificar se a tendência em cada país é de crescimento ou redução da pandemia. Esta comparação envolvendo o número de novos casos em dois períodos de duas semanas visa avaliar se há avanço ou recuo da pandemia. O aumento nos casos na Índia compensa a redução nos Estados Unidose e no Brasil: juntos, estes países somam mais de 57% dos novos casos no período, o que sobretudo nos casos de Estados Unidos e Brasil expressa um super-representação inteiramente desproporcional à sua população.

A evolução da pandemia segue nas últimas semanas expressando tendências contrastantes: controle e expressiva redução de casos na África e em algumas regiões da Ásia (como Sudeste Asiático), redução moderada nos Estados Unidos, aumento dos casos na Europa ocidental (em especial na França e Espanha), aumento acelerado na Índia e situação calamitosa na maior parte da América Latina, embora com indícios de pequena redução nos últimos dias. Na soma mundial, há uma aceleração do número de novos casos, com um aumento de 214.981 em relação à quinzena anterior, o reflete essencialmente o aumento de 186.673 casos na Índia. O índice de redução de 23% para o Brasil pode ser enganoso, já que, como indicamos acima, incluem no último período uma semana com feriado, que distorce para menos, e no período anterior os 30.000 casos registrados em um dia para Santa Catarina. Sem estes dois fatores, a redução ficaria entre 5% e 10%, corroborando a variação do índice R no período.

A reversão das experiências desastrosas de reabertura das escolas em vários estados permitiu relativa estabilização nos Estados Unidos (que chegou próximo a 80.000 casos diários no final de julho), estando hoje com a média semana de 33.400, o que ainda é extremamente elevado. A Califórnia e os estados do Sul (Texas, Florida, Georgia, Carolina do Norte, Louisiana, Tenessee) seguem concentrando a maior parte dos novos casos.

A conformação de uma “segunda onda” em países que foram durissimamente atingidos em março e abril (como Bélgica, Espanha, França e Reino Unido) indica uma vez mais que alta incidência não impede novos surtos e que apenas as medidas protetivas podem produzir uma limitação da pandemia. A França apresenta o maior número de novos casos no último período, com uma média diária que na última semana já supera 10 mil casos diários.

De acordo com o site endcoronavirus.org, os quinze países com maior número de novos casos nos últimos 14 dias são: Índia (1.282.967), EUA (534.514), Brasil (407.108), Argentina (152.573), Espanha (141.051, número que no nosso entendimento está incorreto), França (120.346), Colômbia (98.555), Peru (79.163), Rússia (76.730), México (63.640), Iraque (58.665), Israel (57.258), Indonésia (50.567),Filipinas (49.378) e Reino Unido (47.244).¹

Um caso especialmente interessante é o da África do Sul, que conseguiu estabelecer uma política de contenção efetiva capaz de diminuir de mais de 13.000 casos diários no final de julho para 1.631 na atual média semanal. Desta forma o país conseguiu reverter uma tendência que se apresentava muito negativa, enquanto países com incidência muito maior seguiam piorando a situação.

A China, país mais populoso do mundo, há tempos deixou de constar no quadro dos quinze países com mais mortes, foi ultrapassada por países como Holanda, Turquia e Suécia (que tem uma população 140 vezes menor), Equador, Paquistão, África do Sul, Indonésia, Egito, Iraque, Bolívia, Filipinas e Bangladesh e hoje é apenas o 30º país em número absoluto de mortes e o 173º em mortes por milhão de habitantes. O país não registra morte há 147 dias, conseguiu controlar um surto na região de Pequim, reduziu número de casos ativos para 173 e realizou mais de 1.800 testes por resultado positivo. O Vietnã, com 97 milhões de habitantes e uma política de contenção exemplar, registra 35 óbitos e 91 casos ativos, com uma taxa de mortes por milhão de habitantes de 0,3 – 2.000 vezes menor que a taxa brasileira.

A maior parte dos países vem elevando expressivamente a testagem e atingindo ou passando a relação de 20 testes realizados por resultado positivo, taxa que segundo a OMS expressa um controle efetivo. Enquanto a maior parte dos países europeus tem mais de 20 testes realizados por resultado positivo e os Estados Unidos e Índia tem mais de 10, os países latino-americanos destacam-se negativamente: Chile (6,8), Peru (4,8), Colômbia (4,4), Brasil (3,3), Argentina (2,7) e México (2,3). Na realidade, a situação brasileira é ainda pior, pois como indicamos acima, 56.5% destes testes não deveriam sequer ser contabilizados, por serem impróprios para diagnóstico.

O elevado ritmo de crescimento das mortes no Brasil, associado a um ritmo de crescimento do número de casos ainda maior, indica um rápido e intenso agravamento do quadro nacional. Já chegando a 136.895 mortes oficializadas, a ausência de uma política nacional de contenção é expressão de uma política criminosa e genocida. As medidas pontuais e regionalizadas de fechamento temporário, tomadas apenas na iminência do colapso do sistema de saúde, já se mostravam fragmentadas e insuficientes. Mas mesmo estas medidas vêm sendo abandonadas, e, pior, substituídas por propostas absurdas e potencialmente desastrosas como a de retomada de aulas presenciais. Embora a possibilidade de um lockdown nacionalmente unificado que dure o tempo necessário para a efetiva contenção esteja hoje totalmente fora da pauta dos governos e das cogitações dos analistas midiáticos, permanece sendo a única alternativa real, e seria algo objetivamente menos dispendioso do que manter a situação de instabilidade e continuação indefinida da pandemia em patamares de milhares de novos casos diários. Infelizmente, ao contrário, desde o início da pandemia nosso isolamento social vem sendo relaxado e sabotado pelas autoridades federais, com cumplicidade explícita do grande empresariado, produzindo a conjunção trágica entre altas taxas de crescimento das mortes e dos novos casos, em um cenário de baixa testagem e subnotificação generalizada.

Atualmente os Estados Unidos e a América Latina (em especial Brasil, Colômbia, Peru, Argentina, México, Chile, Bolívia, Equador, Panamá e República Dominicana) são os principais centros mundiais da pandemia, seguidos pelo Sul da Ásia (Índia, Filipinas, Bangladesh, Indonésia) e Oriente Médio (Iraque, Israel, Irã, Arábia Saudita, Kuwait, Bahrein, Emirados Árabes) e parte da África (especialmente Marrocos, África do Sul e Líbia), mas também de forma crescente por vários países da Europa Ocidental que atravessam uma segunda onda, em especial Espanha e França, e também Ucrânia e Romênia.

De outro lado, há um crescente número de países com a situação estabilizada e que se encontram com menos de mil casos ativos, em todos os continentes, como Ásia (Malásia, Cingapura, Chipre, Hong Kong, Iêmem, Sri Lanka, China, Tailândia, Vietnã, Butão, Mongólia e Taiwan,), África (Camarões, Gabão, Costa do Marfim, Reunião, Lesotho, Cabo Verde, Burkina Faso, Guiné, Gana, Eswatini, Mayotte, Mali, Somália, Serra Leoa, Guiné Equatorial, Zâmbia, Congo, Togo, Benin, Mauritânia, Chad, Eritréia, Libéria, Maurício, São Tomé e Príncipe, Niger e Comoros), América do Sul (Guiana Francesa, Guiana, Uruguai e Suriname), América Central e Caribe (Belize, Cuba, Curaçau, Saint Martin, Ilhas Virgens Britânicas e Caribe Holandês), Europa (Finlândia, Sérvia, Malta, Estônia, Letônia, Andorra, Islândia, Mônaco, Ilhas Faroe, Gibraltar, Ilhas do Canal e San Marino) e Oceania (Papua Nova Guiné Polinésia Francesa, e Nova Zelândia e). São países de distintas situações econômicas e sociais, mas que vêm tendo êxito na contenção da pandemia.

Alguns países e territórios tem situação ainda melhor, com menos de dez casos ativos, incluindo países populosos como Camboja (17 milhões de habitantes), Burundi (12 milhões de habitantes), Laos (7,3 milhões de habitantes), e Mongólia (3,3 milhões de habitantes), e também Barbados, Djibouti, St. Barth, Dominica, Saint Pierre Miquelon, Bermuda, Seichelles, Ilha de Man, Fiji, Santa Lúcia, Lieschtenstein, Timor Leste, Ilhas Cayman, Saara Ocidental, e. Além disso, em diferentes continentes existem países ou territórios que já não tem nenhum caso ativo: dentre 213 países e territórios considerados no wordometers, 11 estão nesta situação: Brunei, Granadinas, Macao, Nova Caledônia, Granada, Groenlândia, Anguilla, Montserrat, Malvinas e Vaticano.

Índices radicalmente diferentes mostram que a situação de cada país é resultado direto das políticas governamentais colocadas em prática em cada um. E não se trata apenas de países com população reduzida: 22 entre os 90 países com mais de dez milhões de habitantes tem menos de 1.000 casos ativos, incluindo-se o país mais populoso do mundo, e outros 9 países tem entre 1.000 e 2.000 casos, contrastando fortemente com Índia, Estados Unidos e Brasil, todos com mais de 500.000 casos ativos. Portanto, uma vez mais, a contenção é possível, desde que seja almejada pelas autoridades e se tome medidas necessárias para tal. Exatamente o que nunca tivemos e seguimos não tendo no Brasil.